Come ottenere la cartella clinica, anche di un familiare deceduto
La cartella clinica si chiede per iscritto alla direzione sanitaria della struttura. Può chiederla il paziente, una persona da lui delegata e, dopo la morte, i familiari e gli eredi. La struttura deve consegnarla entro 7 giorni, con le eventuali integrazioni entro 30. Conviene chiedere sempre la copia integrale.
La cartella clinica è il documento da cui parte ogni valutazione. Senza, nessun medico legale può dire se le cure sono state adeguate. Chiederla è un diritto, non serve un avvocato e non obbliga a fare nulla dopo.
Questa guida spiega chi può chiederla, come e a chi, cosa chiedere esattamente e cosa fare se la struttura non risponde. In fondo trovi un modello di richiesta da copiare.
Chi può chiedere la cartella clinica
Il paziente, sempre. Può chiedere la propria cartella in qualsiasi momento.
Una persona delegata dal paziente, con una delega scritta e una copia dei documenti d’identità di entrambi.
Dopo la morte del paziente, la legge sulla protezione dei dati consente di esercitare i diritti di una persona deceduta a chi ha un interesse proprio, a chi agisce per tutelare la persona o per ragioni familiari meritevoli di protezione (art. 2-terdecies del Codice privacy, d.lgs. 196/2003). In pratica, di solito la chiedono:
- il coniuge, l’unito civilmente o il convivente;
- i figli;
- i genitori e i fratelli;
- gli eredi.
Il Garante per la protezione dei dati personali lo conferma nelle sue risposte alle domande più frequenti: si può accedere anche alla cartella clinica di una persona deceduta, ottenendo copia dei dati che contiene.
La struttura può chiedere di dimostrare il rapporto con il paziente, per esempio con un certificato di morte e una dichiarazione sostitutiva che attesta la parentela o la qualità di erede.
A chi si chiede e come
La richiesta va alla direzione sanitaria della struttura, spesso tramite un ufficio dedicato, chiamato per esempio «ufficio cartelle cliniche» o «archivio clinico». Molti ospedali hanno un modulo apposito sul proprio sito.
Si può chiedere:
- di persona, allo sportello indicato dalla struttura;
- per PEC o per raccomandata con ricevuta di ritorno;
- tramite il modulo online della struttura, se c’è.
Il consiglio è di chiederla sempre per iscritto, in modo da avere la prova della data della richiesta. Allegate una copia del documento d’identità e, per un familiare deceduto, i documenti che provano il vostro titolo.
Alcune strutture chiedono un rimborso per le spese di copia o di spedizione. L’importo cambia da struttura a struttura.
Entro quanto tempo deve essere consegnata
La legge è chiara. La direzione sanitaria deve fornire la documentazione sanitaria disponibile entro 7 giorni dalla richiesta, preferibilmente in formato elettronico. Le eventuali integrazioni vanno fornite entro 30 giorni dalla richiesta (art. 4, comma 2, della legge 24/2017).
Cosa chiedere esattamente
Chiedete la copia integrale e conforme all’originale. Una cartella parziale, per esempio solo la lettera di dimissione, non basta per una valutazione. Elencate nella richiesta i documenti che vi servono:
- il diario clinico, cioè le annotazioni dei medici giorno per giorno;
- il diario infermieristico;
- le schede della terapia, con farmaci, dosi e orari;
- le grafiche dei parametri vitali;
- il verbale di pronto soccorso, con il codice di priorità assegnato;
- i verbali operatori e anestesiologici, se c’è stato un intervento;
- gli esami di laboratorio, gli esami colturali e gli antibiogrammi;
- i referti di radiografie, TAC, risonanze ed ecografie, e se possibile le immagini;
- i moduli di consenso informato;
- le consulenze specialistiche;
- la lettera di dimissione e la documentazione di eventuali trasferimenti.
Se il paziente è stato ricoverato in più reparti o in più strutture, chiedete la documentazione di ciascuno.
Modello di richiesta
Puoi copiare questo testo, completarlo con i tuoi dati e inviarlo alla struttura. È pensato per un familiare deceduto: se chiedi la tua cartella, basta togliere le parti che riguardano il decesso.
Richiesta di copia della cartella clinica
[nome della struttura]
[indirizzo o PEC della struttura]
Oggetto: richiesta di copia integrale della cartella clinica e della documentazione sanitaria
Il/La sottoscritto/a [nome e cognome], nato/a a [luogo] il [data], residente a [indirizzo], codice fiscale [codice fiscale], in qualità di [figlio/figlia, coniuge, erede…] di [nome e cognome del paziente], nato/a a [luogo] il [data], deceduto/a il [data] presso [reparto e struttura],
chiede
ai sensi dell’art. 4, comma 2, della legge 8 marzo 2017, n. 24, e dell’art. 2-terdecies del d.lgs. 196/2003, il rilascio di copia integrale e conforme all’originale, preferibilmente in formato elettronico, di tutta la documentazione sanitaria relativa al ricovero dal [data] al [data] presso [reparto], comprese:
– la cartella clinica completa, con diario clinico e diario infermieristico;
– le schede di terapia e le grafiche dei parametri vitali;
– i verbali di pronto soccorso, operatori e anestesiologici, se presenti;
– gli esami di laboratorio, gli esami colturali con antibiogramma e i referti di diagnostica per immagini;
– i moduli di consenso informato e le consulenze;
– le lettere di dimissione e la documentazione di eventuali trasferimenti.
Ricordo che la documentazione va fornita entro 7 giorni dalla richiesta e le eventuali integrazioni entro 30 giorni (art. 4, comma 2, legge 24/2017).
Allego: copia del mio documento d’identità; [certificato di morte e dichiarazione sostitutiva sul rapporto di parentela o sulla qualità di erede].
Recapito per la consegna: [email, PEC o indirizzo].
[luogo e data]
[firma]
Se la struttura non risponde o consegna una cartella incompleta
Può succedere che i 7 giorni passino senza risposta, o che la cartella arrivi con pagine mancanti. Ecco cosa si può fare, in ordine:
- Un sollecito scritto, per PEC, che richiama la richiesta precedente e i termini di legge.
- Una segnalazione all’Ufficio relazioni con il pubblico (URP) della struttura.
- Una segnalazione al difensore civico regionale, che la legge 24/2017 indica come garante del diritto alla salute e a cui ci si può rivolgere gratuitamente (art. 2).
- L’intervento di un avvocato, nei casi più gravi.
Se la cartella è incompleta, annotate cosa manca: giorni senza annotazioni, esami citati ma non allegati, schede di terapia assenti. Anche questo è un elemento che il medico legale e l’avvocato valuteranno.
Quando la ricevi
Non scrivere sugli originali e conserva la busta o la PEC con la data di consegna. Fai una copia digitale di tutto. Poi, prima di trarre conclusioni, falla leggere a un medico legale: molti termini e sigle non sono comprensibili senza una formazione specifica.
Altri documenti utili
Oltre alla cartella clinica, per una valutazione completa possono servire:
- la documentazione del medico di famiglia, con le visite e le prescrizioni;
- i referti di esami fatti prima del ricovero;
- in caso di decesso, il certificato di morte e, se è stato fatto, il riscontro diagnostico o l’autopsia;
- le ricevute delle spese sostenute;
- per le RSA, il fascicolo dell’ospite e il piano di assistenza individuale: ne parliamo nell’articolo sul decesso in RSA.
Domande frequenti
Serve un avvocato per chiedere la cartella clinica?
No. La richiesta la può fare direttamente il paziente o il familiare che ne ha titolo. Un avvocato serve solo se la struttura non risponde o se si decide di procedere con una richiesta di risarcimento.
Chiedere la cartella clinica obbliga a fare causa?
No. Chiedere la cartella è un diritto e non comporta nessun impegno. Serve a capire cosa è successo.
Posso avere la cartella in formato digitale?
Sì. La legge indica che la documentazione va fornita preferibilmente in formato elettronico. Indicalo nella richiesta, con un indirizzo email o PEC.
Siamo tre fratelli: dobbiamo chiederla tutti?
No, di solito basta che la chieda uno dei familiari che ne hanno titolo. Può essere utile, però, che chi la riceve la condivida con gli altri.
Quanto costa avere la copia della cartella?
Dipende dalla struttura: alcune chiedono un rimborso per le copie o la spedizione, altre la inviano in formato digitale. L’importo viene indicato dalla struttura al momento della richiesta. Se la richiesta è presentata come accesso ai dati personali, secondo il Garante privacy la prima copia dei dati non si paga.
La struttura dice che la cartella non è ancora pronta. È normale?
Per la documentazione disponibile il termine è di 7 giorni; per le integrazioni, per esempio esami arrivati dopo, il termine è di 30 giorni. Se i termini passano, invia un sollecito scritto.
Chi ha scritto e verificato
- Testo
- Redazione Equilex
- Aggiornato
Fonti
- Legge 8 marzo 2017, n. 24, testo vigente (Normattiva), artt. 2 e 4
- D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, art. 2-terdecies (diritti riguardanti le persone decedute)
- D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, art. 92 (cartelle cliniche)
- Garante per la protezione dei dati personali, cartelle cliniche: domande frequenti
Le informazioni di questo articolo sono generali e non sostituiscono una consulenza. Ogni caso richiede l’esame della documentazione clinica e una valutazione medico-legale.
